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临床医生得了“指南依赖症”?
http://www.smjkw.com.cn    2010-10-8 18:27:55    来源:海峡名医网

  一名患有感染性心内膜炎的小姑娘入院求诊。根据临床《指南》的建议,医生首先要检查是哪一种细菌作祟,从而选择合适的抗生素为她治疗。“等细菌培养结果出来需要三天时间,”北京阜外心血管病医院内科管委会副主任唐熠达教授说,“但实际情况危急,病情可能在三天内恶化。因此医生首先应该根据经验立即治疗,千万不能为了遵循《指南》而延误了治疗的时机。”

  近十多年来,每个医生都拥有一本相关专业的临床《指南》。源于循证医学的《指南》,旨在将治疗过程标准化,提高整个医学界的治疗水平。但在实践中,它并不能保证所有的患者都得到正确、及时的治疗。经验和指南之间有一条鸿沟,许多医生已经意识到了这一点。

  “循证医学不应当成为菜谱医学”

  “国外从上世纪90年代初开始编制指南,这是循证医学发展的成果。”北京阜外心血管病医院副院长杨跃进说,“我们当学生的时候,医学还是经验模式的。但即使是公认的经验也有可能出错,必须用实验手段证明经验是否正确。”

  这样,以大量实验结果为基础编写的各学科临床“guideline(指南)”,开始成为医生必不可缺的助手。指南加上各种新式医疗仪器,让医生能更明确地回答求诊者是否得病,得了什么病以及如何治疗的问题。

  但另一方面,指南依据的试验虽多,但仍不可能涵盖所有的病人。因此它给出的建议也未必适合每一个病例。目前全世界众多的指南都来自欧美版本(欧美之间的差别很小),而人种和文化背景不同等因素,在指南里没有充分体现。

  此外,指南依据的众多病例,往往有设定条件,排除了一些较为边缘的样本。唐熠达举例说:“阜外医院经常收治85岁以上的冠心病人,但临床指南依据的可能是75岁以下的病例,所以未必能对85岁以上老年人群提供最佳的治疗建议。”

  “再如,一位从山西来的心肌梗死病人,同时患有长期的糖尿病和高血压。”唐熠达回忆说,“他需要做支架手术。我们在头一个星期将他完全闭塞的冠状动脉打通,植入了支架。”不需开胸就能打开狭窄或堵塞冠状动脉,被称为不开胸的搭桥手术。医生们根据经验,只要血流很好就可以不再进一步处理,而根据指南要求完全血运重建的原则,需要将受影响而狭窄的分支开口也进一步扩张处理。遵循指南继续手术后,医生们发现,一条分支血管的血流情况反而恶化了,并且出现了夹层。“如果当初不去照本宣科、生搬硬套,只要有血流就可以,哪怕血管存在残余狭窄,现在看起来还是合适的。但遵循了指南的原则,反而对患者负面影响更大。”

  人体是复杂的系统,种种现象和病变很难得到全面的解释和把握。唐熠达认为,虽然循证医学已取得了很大进展,但循证医学在目前尚不能完全替代经验医学,在临床实践中仍不能离开临床经验,在我国更是如此。

  北京安贞医院的马长生教授也有类似的看法:“循证医学永远不应当成为菜谱医学。不应照本宣科地对待指南,它不能成为束缚临床医生的手铐。”

  难以掌握的指南

  中国在上个世纪90年代开始建立自己的指南,如今它已经成为医生的必备功课。医学界一般认为:临床医生在遇到具体问题时,要有遵循指南的意识。在医生水平参差不齐的中国,指南作为一种标准的治疗路径,被寄予了普遍提高医疗水平的期望。

  但另一方面,来自不同地区和医院的医生,掌握指南的能力存在差距。杨跃进认为,我国经济发展不平衡,医疗技术力量和医学信息传播都存在差别,因此,不同地区和不同医院的医生对指南的依从性有一定差别,北京、上海等大城市和大医疗中心的诊疗相对规范,其他地方则相对薄弱。

  原因之一是:掌握指南难度不小——如今各种指南的建议越来越多,文件内容越来越冗长,这影响了它的推行。

  在最近的一次心内科研究会上,兰州大学第一医院报告了一个病例。患者在接受了“急诊冠状动脉介入治疗”后,在运动试验时又发生了恶性心律失常,最终接受了“埋藏式复律除颤器治疗”。

  对此,北京大学人民医院的张海澄教授点评说:“临床上任何一例患者的处理都是复杂的,需要医生综合掌握各种指南。该例处理就涉及了急性心肌梗死、心律失常的器械置入、运动试验、心力衰竭和PCI等多种指南。”

  合格的医生需要掌握如此多的指南,但又不能依赖书本。据杨跃进回忆:一个市级医院曾经拿来一个失败的治疗案例——病人反复心绞痛和晕厥,在多次心跳停止后死亡。在观察造影和心电图证据后,杨跃进判断出,常用药硝酸甘油就可以挽救病人的生命。但病人血压下降使医生判断错误,进行了无效的心肺复苏。

  “实际上正确的措施在指南上都有,但急救时只有几分钟时间,翻书是来不及的。这样的事情天天在急诊室里发生。”杨跃进认为,为了能灵活地将指南应用于临床实践,医生需要有针对性的培训。

  消除鸿沟的尝试

  遵循指南需要技巧,超越指南需要经验。为了把这些知识传授给更多的医生,一种新形式的学术会进行了尝试——国内学者组织的“GAP”论坛,在今年很多心血管学术会议上受到了业内的高度评价。

  “GAP”是英文的“指南与实践”的缩写,又有差距的意思。命名人是论坛组织者之一的杨跃进,他希望能用基于病例研讨的方式来丰富讨论者的思路。

  论坛组织者之一的北京同仁医院的卢长林教授认为,虽然规范化是学术推广的重要目的,但单纯讲授理论,没有针对具体病例,不结合互动和讨论的形式往往收效不明显。而“GAP”论坛针对具体病例,从实践中提出问题,采用“以病例为中心,以问题为中心”的临床讨论模式,对每个病例进行讨论、辩驳,共同提高大家的临床诊疗水平。

  “我们向全国各地的参与者征集病例。”杨跃进介绍说,“参会者只需要报告两点:有什么经验教训告诉大家?有什么不懂的病例要请教大家?”来自全国的专家参与,模拟现场,利用指南进行会诊,资深专家作出点评判断,所有的疑难病例都能在会上得到解答。

  组织“GAP”的初衷,是让两岸三地,以及不同省份的医生讨论如何灵活地使用指南。作为海峡两岸医卫交流协会的心血管病研究分会的主任委员,杨跃进认识到,台湾和香港使用指南分别参照了美国和欧洲的规范,同大陆有互补性。“大陆各地又有不同的治疗风格,我们需要互相了解学习。”

  卢长林认为,目前医学方面的全国性学术研讨会并不少,但多数会议谈理论多、谈实践少,对于临床危重急救和疑难病例分析不足。

  而正是在危重急救和疑难病例的处理中,才能显现出指南与临床实践之间的差距。唐熠达认为,只要进行过一次抢救,其中的经验会终身铭记。法典一样冗长的指南条目,必须靠实战锻炼去理解背后的含义。

  “推广指南就是为了让大家理解指南。”唐熠达说,“在临床实践中不能不考虑患者的实际情况,而一味地去照本宣科;不能死读书、不求甚解,要知其然,更要知其所以然。‘GAP’做的,是把病历拿出来,进行一种完全实战的演习,让人更容易从中学习。”(本报北京8月21日电)

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