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产妇在医院购保险遭拒赔 工商调解费周折终获赔付
http://www.smjkw.com.cn    2011-12-8 17:48:47    来源:海峡名医网

  今年3月15日,曲靖市工商行政管理局开发区分局局接到一位消费者投诉。诉称其侄女于2010年12月28日购买了一份保险,被保险人在保险期间亡故,保险受益人多次向保险公司索赔,但保险公司一直拒不赔付。

  接诉后开发区消协工作人员及时联系了投诉人并对该事件进行详细了解和调查:投保人顾敏于2010年12月28日到曲靖某医院生产,入院后便被告知须做剖腹产 手术并要求产妇须购买“病员安康意外伤害保险”,否则不予手术。当时陪护顾敏的王某系产妇的娘娘,为了母女平安便及时缴纳了保费后为顾敏办理了一份“病员 安康意外伤害保险”,保险凭证载明其保险责任包括“意外伤害医疗意外、医疗事故、麻醉意外”三种,受益人为王某。且注明保险期间为自被保险人办妥挂号手续 住院进入医院诊疗时起至其诊毕离开医院办妥出院手续离开医院时止,但最长以30日为限。保费为100元,赔付金额为40000元。顾敏在医院顺利进行了剖 腹产手术并产下了一个男婴,但在第五天却突发失血性休克,虽经医院尽力抢救却撒手人寰,其无辜的孩子由其娘娘王某养护。

  料理完逝者后事,后受益人王某拿着顾敏签订的“病员安康意外伤害保险凭证”到保险公司办理理赔事宜,而保险公司却以各种理由为借口拒绝理赔,不予办理。在近3个月的时间里,王某奔走于相关部门寻求解决未果后,便拨打了"12315"申投诉电话求助工商部门。

  了解情况后,开发区消协工作人员于3月18日对双方进行首次调解,保险公司向消费者协会出示了一份该公司与医院签订的“麻醉保险协议”,称其只对麻醉意外承 担保险责任。而对“凭证”上的其余两项责任不承担理赔责任。投诉人称该公司凭证收据已载明保险责任包括三项,即意外伤害医疗意外、医疗事故、麻醉意外,亡者的情况应属理赔范围。双方各执己见后首次调解未果,消协工作人员要求保险公司举证其理赔范围只是“麻醉保险”以证明其没有理赔责任并择日再进行调解。尔后开发区消协工作人员分别于2011年4月、5月又做了多次调解均未达成赔偿协议。

  此后消协工作人员就此事详细咨询了云南省保监会工作人 员。查阅了相关保险法律、法规规定后多次责成公司理赔部负责人和业务人员到分局进行认真质问和调查。工作人员经过认真收集相关证据并详细了解事件原委后对 投诉人进行了安抚和劝导,同时对保险公司负责人及相关业务人员进行了约谈,明确指出保险公司的理赔责任和义务。于2011年6月27日再次召集保险公司经 理、保险公司理赔部负责人、保险业务人员、医院负责人和保险受益人等一起来到开发区工商分局办公室进行调解,经过长时间的双方陈述和工作人员的苦口婆心劝 导后,保险公司负责人同意由保险受益人完善相关理赔资料后,按照理赔程序进行理赔。

  受益人签字时颤抖着双手,用感激的话语说道:“要不是你们帮忙,我真不知道谁会为我做主,当初买保险时我还有几分做人的尊严,想不到理赔这样艰辛,这段时间孩子的奶粉及养护支出早已让我这位下岗多年的女工不 堪重负。我索赔不是为了我,而是为了给襁褓中的孩子能买得起几袋奶粉。我替不懂事的孩子谢谢工商的大恩大德。”

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